מטופלים שמגיעים לטיפול עם תלונות של כאבים כרוניים שנמשכים מעל חצי שנה, לעתים קרובות חוששים מפעילות גופנית ותרגול שמע זה יחריף את הכאבים או יגרום לנזק ברקמות. בין אם מדובר בכאבי רגליים, שכמות תפוסות, גב תפוס, כאבים בכתף ועוד.
לפעמים הם מגיעים עם תוצאות בדיקת הדמייה שמפריכה או מאששת ממצאים כאלו או אחרים. לדוגמא מטופל עם כאבי גב תחתון שמגיע עם תוצאות בדיקת MRI שמראה בלט דיסק או פריצת דיסק בגב תחתון או צוואר. מטופל עם כאבים בכתף ותוצאת אולטראסאונד של קרע בגיד או מטופל עם כאבי ברכיים ותוצאה של קרע קטן במניסקוס. למרות זאת, מבחינה סטטיסטית, במקרים רבים לתוצאה של בדיקת ההדמיה אין בהכרח קשר לסימפטומים מהם סובלים והגיוני שהייתה מאובחנת גם אם הייתה מבוצעת לפני הופעת הכאבים. מחקר מ2016 לאחר אולימפיאדת ריו דה ז׳נרו בדק 100 ספורטאים אולימפיים והראה כי 50% מהם הראו בביקות MRI, פריצות דיסק בדרגות בינוניות עד קשות אך ללא קורלציה ברורה לסימפטומים מהם סבלו או לא סבלו. מחקר אחר הראה סטטיסטית כי 50% מהאוכלוסייה בגיל 50 אובחנה עם קרע בדרגה כזו או אחרת בגיד הסופרה ספינטוס בכתף ללא כל קורלציה לכאב.
כשמדובר בפציעה טראומטית ופתאומית, בהחלט יש משקל גדול יותר לתוצאות בדיקת ההדמיה מסיבות ברורות. לדוגמא- תוצאת בדיקת MRI שהראתה קרע ברצועה צולבת בברך לאחר נפילה בסקי שגררה אחריה נפיחות וחוסר יציבות, או תוצאת בדיקת MRI שהראתה קרע בלברום וקרע ברצועות הכתף לאחר פריקת כתף טראומתית. אך לא כך המקרה בהתפתחות הדרגתית של כאבים ללא טראומה וכשהכאבים נמשכים זמן רב. לדוגמא בפציעות שימוש יתר כגון שין ספלינט באימוני ריצה.
כאב כרוני
כשכאב נמשך זמן מעל חצי שנה ומוגדר כאב כרוני, נוצרים שינויים פיזיים במערכת העצבים שלנו. קולטנים במערכת העצבים הפריפרית והמרכזית נהיים מגורים יותר ומגיבים לגירוי קל יותר. כך שסף הכאב יורד ולכן כאב מורגש יותר בעצמה ומוקדם יותר. היכולת של מערכת העצבים שלנו להשתנות בהתאם למצב מסויים נקראת נוירו-פלסטיות.
מה עושים?
אין ספק שהדרך הטובה ביותר להורדת רף הכאב וחזרה לפעילות היא הפעילות עצמה. כפי שמערכת העצבים מסוגלת להשתנות בהתאם למצב מסויים לרעה, כך היא יכולה להשתנות גם לטובה. סף הרגישות של קולטנים במערכת העצבים הפריפרית והמרכזית ירד ובהתאם לכך גם הכאב ירד בהתאם לפעילות מסוימת שכאבה בעבר.
הדילמה בטיפול היא תמיד האם להתאמן לתוך כאב או להימנע מכאב.
מחקר מעניין מ2017 סקר מספר גדול של מחקרים והראה במידה מסוימת שדווקא תרגול בתוך כאב היה מועיל יותר בטווח הקצר במקרים של כאב כרוני. לגבי יעילות לטווח ארוך, על כך התוצאה לא הייתה ברורה. חשוב לציין מדובר במצבי כאב כרוני ולא בפציעה טראומטית או אקוטית.
עם זאת, צריך לקחת את זה בערבון מוגבל כי אם מטופל מתאמן בתוך הכאב ובהתאם לכך גם התבנית המוטורית שלו משתנה לא לטובה (דבר שיכול לקרות מבחינה נוירופלסטית במצבים של כאב כרוני) בהשוואה לצד הלא כואב, הוא עלול להתחיל לפעול בדפוסים של פיצוי בתנועה והתוצאה ההפוכה יכולה להתקבל והכאב מתעצם ודפוס התנועה עלול להתקבע.
כך שהתשובה האם להתאמן בתוך כאב או לא איננה ברורה לחלוטין. גם תוצאות המחקר הנ״ל לא היו חד משמעיות.
לדעתי שביל הזהב הוא תמיד הנכון ביותר ואין תשובה בינארית של כן ולא לשאלה הזאת. כלומר, לא להירתע מהכאב בזמן תרגול ולחשוש שמע אנחנו מייצרים ״נזק״ לרקמות שלנו (מילה שחוזרת על עצמה הרבה מצד מטופלים). מצד שני אני לא מאמין שלכוון את הפעילות שלנו דווקא אל תוך הכאב היא בהכרח נכונה. ניתן לייצר הרבה אדפטציות בטיפול ותרגול כך שלא נחווה כאב או לפחות נחווה אותו במידה פחותה. בפיזיותרפיה זה נקרא מודיפיקציה של סימפטומים או symptom modification.
דוגמא- אם מטופל שסובל מכאב גב תחתון יחווה כאב בזמן כיפוף גב לפנים בניסיון לגעת ברצפה אך לא יחווה כאב או יחווה אותו פחות אם הוא יבצע את אותו תרגיל רק תוך כדי הפעלת כח התנגדות עם הירכיים החוצה כנגד גומייה או לחיצת הירכיים פנימה כנגד כדור- עדיף.
אם מטופל חווה כאב בכתף או שכמות תפוסות בזמן דחיקת משקל מסויים למעלה אך יחווה פחות כאב אם יבצע את אותו תרגיל רק בתוספת התנגדות של גומייה לכיוון אחר- עדיף.
אם מטופל יחווה כאב בברך בזמן סקוואט או כיפוף על רגל אחת אך יחווה פחות כאב אם יבצע את אותו תרגיל עם הורדת משקל הגוף תוך כדי הישענות על כסא או דחיפה של הברך או הירך בהתנגדות לכיוון פנימי או חיצוני תוך כדי ביצוע התרגיל- עדיף.
אם מטופל חש לדוגמא כאב בצד החיצוני של כף הרגל בזמן ריצה אך יחווה פחות כאב אם ישנה במעט את תבנית התנועה לריצה עם נחיתה על מרכז כף הרגל או על החלק הקדמי של כף הרגל-עדיף.
ההתאמה בתרגיל גורמת לאדפטציות ושינויים במערכת העצבים וגם משנה את העומס המכני שמופעל ישירות על הרקמות (או רק אחד מהם) ובכך מעוררת פחות כאב. עם הזמן, ניתן להסיר את האדפטציה ולבחון האם התנועה שכאבה בעבר- כואבת כעת פחות ודפוס התנועה הטבעי חוזר.
למרות כל האמור, ישנם מקרים יוצאי דופן בהם אכן כאב מוקרן מאיברים פנימיים, או בגלל גירוי של רקמה כזו או אחרת ולכן כל מקרה צריך להיבדק לגופו.