כאבי ברך קדמיים \ דלקת בגיד הפיקה
Patellar Tendinopathy / “Jumper’s Knee” / Anterior Knee pain

כאבים בקדמת הברך נפוצים מאוד אצל ספורטאים העוסקים בספורט מגע (אמנויות לחימה, כדורגל, כדורסל) חיילים ורקדנים אך נפוצים מאוד גם בקרב לא ספורטאים העוסקים בעבודה המשלבת עמידה ממושכת כגון ספרים, זבנים. נוסף לכך, הרבה אנשים בטיפולי החלו לחוש כאבים אלו כאשר החליטו להתחיל להתאמן והתחילו לרוץ, לרכב על אופניים וכדומה ללא הכנה מתאימה בעצמה מוגזמת.

כאבים אלו מאופיינים ככאבים הנעים בין אופי דוקר למציק שממוקם בד"כ מתחת לפיקת הברך ומסביבה ומתגברים בעת ישור מקסימאלי של הברך, עמידה ממושכת, מדרגות (בד"כ עלייה יותר רגישה מירידה), בעת הפעילות הספורטיבית ובמיוחד כמה שעות אחריה במנוחה ולעתים מפריע הכאב לשינה בלילה.

אנטומיית הברך:

מפרקים: מפרק הברך העיקרי הוא המפרק הכי פחות יציב בגוף מבחינת צורתו. בעוד הירך והכתף לדוגמא, הינם מפרקים שדומים בצורתם למכתש ועלי (כשהמכתש "עוטף" את העלי). בברך, אלו 2 עצמות היושבות אחת על השנייה. העצם העליונה (פמור או עצם הירך) יושבת על גבי העצם התחתונה (טיביה או עצם השוק). מפרק נוסף חשוב בברך לצורך הסבר אבחנה זו הוא המפרק הפאטלו-פמורלי שמכיל את פיקת הברך (פטלה) והפמור. מפרק נוסף סביב הברך כוללים את המפרק הטיביו-פיבולר (בין הטיביה- השוק, לבין הפיבולה-השוקית).

שרירים: שריר הקוואדריספס (ארבע ראשי) מתחלק לארבע שרירים המגיעים מעצמות האגן והירך ומתחברים אל הפיקה במעין צורת מניפה. מהפיקה מתחיל גיד הפיקה שמתחבר אל הטיביה. תפקידו של שריר זה הוא ליישר את הברך ממצב כיפוף. הפיקה משמשת לשריר זה מנוף או נקודת תמיכה ע"מ להרים את החלק העליון של הטיביה מעלה ולאפשר את תנועת היישור. מתחת לגיד הפיקה ומעוט סביבו מצויות רקמה שומנית ובורסה (בורסה- מעין שקיק רקמת חיבור המכיל בתוכו נוזל תוך מפרקי. שקיק זה מונע חיכוך בין הגידים לבין העצמות).

• שריר ההאמסטרינגס (שריר הירך האחורי) גם מחולק למספר שרירים שתפקידם לכופף את הברך, לאזן ולווסת את תנועת היישור ולשמש כמייצב אקטיבי לכך שהשוק לא תנוע במגמה קדמית בעת תנועת ישור חזקה או בעת חבלה סיבובית.
• שרירי הגלוטאוס (שרירי הישבן) גם מחולקים לשלושה שרירים שתפקידם להניע את הירך במגמה אחורית וחיצונית. שרירים אלו מתחילים באיזור האגן (איליום) ומתחברים אל רצועה ארוכה וחזקה מאוד (הרצועה האיליו טיביאלית . למרות שמעצם הגדרתה היא משמשת כ"גיד ארוך" לשרירים אלו ולא כרצועה) באיזור הירך העליונה שמתחברת אל הטיביה בחלקה החיצוני כשחלק מהסיבים של הרצועה מתחברים אל הפיקה עצמה.
• השרירים האדקטורים (המקרבים) שמגיעים מהירך והאגן אל החלק הפנימי של הירך התחתונה והטיביה העליונה, מקרבים את הירך אל הגוף אך גם מווסתים ומאזנים את תנועות ההרחקה (הרמת צד) וסיבוב חיצוני של הירך.
• שרירי התאומים, מגיעים מהחלק התחתון של עצם הפמור, ועליון של הטיביה והשוקית (פיבולה) ומתחברים אל גיד האכילס. יוצרים תנועת כיפוף של הקרסול אך המתח שלהם גם עוזר לווסת תנועת יישור וכיפוף של הברך.

תנועת הגפה התחתונה:

בעת הליכה, עליית מדרגות, קפיצה וכל תנועה קדימה, שרירי הגלוטאוס, שרירי הבטן ועוד שרירי אגן מתחילים את התנועה מכיוון האגן והירך. שריר הארבע ראשי מאזן את התנועה ע"י יישור הברך, בעוד שרירי ההאמסטרינגס, התאומים והאדקטורים מאזנים ומווסתים את תנועת היישור. הפיקה בזמן תנועה, נעה במעין "מסילה" או שקע על גבי הפמור ומשמשת כמנוף ל"הרמת" או "הורדת" הטיביה. איזון שרירי מאוד חשוב בתהליך זה על מנת שהפיקה תנוע במסילה ולא תתחכך כנגדה וע"מ שכל שריר לא יסבול מעודף מאמץ ולפיכך יתגרו סיבי השריר ו\או הגידים המחוברים אליו.

מנגנון הפציעה:

עקב עומס יתר על גיד הפיקה, מתחיל תהליך גירוי בגיד עצמו ובמיוחד ברקמות שמתחתיו כגון הבורסה ורקמת השומן. מחקרים הראו שרקמת השומן הזו, היא אחד מהאזורים הרגישים ביותר לכאב באיזור הברך. בגלל עומס יתר זה, הפיקה גם נלחצת חזק כנגד עצם הפמור והסחוס שנמצא מאחורי הפיקה עלול להישחק ולהתגרות גם הוא. יתר על כן, בהתייחס לסעיף הקודם, חוסר איזון שרירי עלול לגרום לכך שהפיקה תנוע בצורה אי סימטרית בתוך השקע בפמור ולהוביל לאותה תוצאה בה יתחכך הסחוס שלה כנגד הפמור ולעתים עד כדי פריקת הפיקה. חשוב לזכור שלמרות שמדובר כאן בכמה אבחנות שונות (שיתכן שלא כולן תמיד מופיעות יחדיו), קיים קשר ישיר ומאוד הגיוני ביניהן.

גורמים משפיעים:

1. חולשה וחוסר שליטה בשרירי הישבן, בטן ורצפת אגן. הסברתי קודם לכן שהתנועה של כל הגפה התחתונה מתחילה מאזור הבטן-אגן-ירך. אם שרירים אלו חלשים או שהשליטה בהם לקויה, עומס יתר ייפול על שריר הארבע ראשי שלפיכך יאלץ לפצות על חולשה זו. שריר הארבע ראשי מחובר אל הפיקה ומשם אל גיד הפיקה ואם ייווצר עליו עומס יתר, גיד הפיקה והרקמות מתחתיה "ישלמו את המחיר" ע"י התפתחות גירוי ודלקת. יתר על כן, עלול להיווצר עומס יתר על הרצועה האיליו-טיביאלית ולפיכך משיכת יתר על החלק החיצוני של הטיביה והפיקה עצמה (ראה סעיף 3 בהמשך).
2. חולשה וחוסר שליטה בשריר הארבע ראשי. שריר זה משמו מחולק לארבעה שרירים, שתזמון הכיווץ ביניהם והבדלי הכוח היחסיים ביניהם, שולטים על עומס המשיכה שמופעל מצידיה של הפיקה (אליה הם מתחברים). בד"כ החלק החיצוני של שריר זה חזק יותר מהפנימי ולפיכך מהווה גורם משיכה חיצוני חזק יותר. אם החלק הפנימי של שריר זה חלש (הרבה פעמים אחרי טראומות לברך, שריר זה נחלש מיידית ובצורה ניכרת אך גם בשל חוסר אימון), הפיקה תעבור לחץ משיכה חיצוני יתר ובהתאם גם גיד הפיקה. חוסר איזון בלחץ זה עלול לגרום לגירוי ולתהליך דלקתי ובמקרים קיצוניים גם לפריקת הפיקה לכיוון חיצוני.
3. רצועה איליו- טיביאלית מקוצרת. רצועה זו, כפי שהסברתי, מגיעה משרירי הישבן (ושריר נוסף מכיוון האגן) ומתחברת אל הטיביה ואל הפיקה. אם רצועה זו מקוצרת או במתח גבוה מדי (עקב חוסר שליטה בשרירי הבטן-אגן- ירך), היא תמשוך את הפיקה ואת הטיביה לכיוון חיצוני. עקב משיכה זו, יאלץ שריר הארבע ראשי שוב לפצות ע"י עומס יתר מצידו והמתח יורגש בגיד הפיקה והרקמות מתחתיו. השריר הנוסף שמתחבר אל רצועה זו באיזור האגן הוא שריר הטנסור-פאסיה- לאטה שנוטה להתקצר גם הוא ולעבור עומס יתר בעקבות חוסר שליטה בשרירי הבטן- אגן- ירך, עומס זה גורם למתח יתר ברצועה.
4. חולשה בשרירי הירך האחורית: כפי שהוסבר, אחד מתפקידם של שרירים אלו הוא ליצור גורם שיווסת ויאזן ע"י כיווץ מוארך (אקצנטרי) את תנועת היישור ע"י משיכה של הטיביה לאחור. אם שרירים אלו יחלשו, הטיביה אכן תנוע במגמה קדמית בצורה יתרה, ועלולה "לצבוט" את רקמת השומן והבורסה שמתחת לגיד הפיקה.
5. חוסר שליטה עצבי, קואורדינציה ושיווי משקל: בכל רצועה, שריר, עור, וקופסיות המפרקים, קיימים חיישני תנועה שמספקים למוח מידע כל הזמן לגבי מצב כיווץ השריר, מנח הברך\ירך\ אגן\ קרסול, עודף מתח כאן או שם. המוח מעבד את המידע ושולח פקודות לשרירים להתכווץ ע"מ ליצור מנח פונקציונאלי של הגפה או המפרק כדי למנוע "השענות פאסיבית" על הרצועות. חשוב להבין שהרצועות הן הבלם האחרון של הגוף. תגובת המערכת השרירית-עצבית היא קו ההגנה הראשון. חוסר פעילות או חוסר אימון של מערכת זו גורמת לשרירים להתכווץ מאוחר מדי או בתזמון לא נכון ולפיכך בעצמה חזקה יתרה. נתון זה גורם לעומס יתר על השרירים ולפיכך גם על הגידים שלהם, במקרה זה גם גיד הפיקה, הרצועה האיליו –טיביאלית ועוד. (כשם שצבא זקוק למערך מודיעיני שיספק נתונים בזמן אמת ע"מ שהכוחות יוכלו להיות מוכוונים בצורה אפקטיבית. אם מערך זה לוקה בחסר, טקטיקת הקרב נפגמת ו"יחידות" מסוימות נוטלות עומס יתר בזמן הקרב).
6. מנח קרסול, שוק וכף רגל: דפורמציות או פגמים מבניים של כף הרגל ו\או הקרסול יוצרים מצב הנקרא פלטפוס או לחילופין קשת גבוהה. פגמים אלו יכולים להיות מולדים או עקב טראומות ישנות, או עומס יתר שנגרם מזה זמן מה עקב בעיות יציבה שונות וגרם לשינוי במערך עצמות כף הרגל. אם מנח כף הרגל והקרסול נמצא במצב של השענות על פנים כף הרגל, כל הגפה וגם הברך ינועו לכיוון פנים הגוף, הפיקה לא תנוע במנח סימטרי בתוך המסילה שלה (דבר שעלול לגרום לשחיקת הסחוס מאחוריה) וכל השרירים ייאלצו לחוות שוב עומס יתר ובהתאם לכך גם הגידים.
7. טווחי תנועה מוגבלים: טווח תנועה מוגבל בברך (בדגש על יישור הברך) כתוצאה מניתוח, שבר, טראומה כזו או אחרת, חבלות פנימיות במפרק (מניסקוס, רצועה צולבת) ועוד, עלול לגרום שוב לעומס יתר שרירי ולפיכך לגירוי הרקמות המיוחסות לו, בדגש על הקוואדריספס וגיד הפיקה.

כל הגורמים הללו בסופו של דבר יוצרים עומס יתר על גיד הפיקה ותנועה לא סימטרית של הברך. דבר שגם עלול ליצור לחץ של הפיקה כנגד עצם הפמור ולפיכך גם להזיק לסחוס שמאחורי הפיקה ולפיכך לתהליך דלקתי וכאבים. חשוב לזכור שמערך תנועה לקוי הוא מעגל סגור שגורר אחריו השפעות נוספות, או במילים אחרות, גם רק אחד מהגורמים שצוינו לעיל עלול עם הזמן לגרום ליתר הגורמים האחרים לקרות עקב תהליכי פיצוי והשלמה של התנועה הלקויה.

טיפול:

1. מנוחה ועצירת פעילות ספורטיבית ע"מ לתת לגוף לשקם את הקרעים הקטנים בגיד ולשלוט בתהליך הגירוי והדלקת.
2. טיפול מקומי אנטי דלקתי כמו אולטרא סאונד, קרח, עיסוי מקומי, שחרור רקמות החיבור.
3. תנועתיות של המפרק הפאטלו- פמורלי ע"מ לשחרר הדבקויות מאחורי הפיקה (שעלולות להיווצר בעקבות השחיקה והדלקת), למתוח את רקמות החיבור המתחברות אל הפיקה מכיוון השריר הארבע ראשי, ולהניע את הפיקה בכיוון התפקודי שלה. יש לפעולה זו גם אפקט ברמת היציבות האקטיבית של המפרק.
4. חיזוק ואימון בשליטה בשרירי רצפת אגן-ישבן- ירך (אחורית וקדמית.האמסטרינגס וקוואדריספס כאחד. קיימת נטייה לחשוב שבעיקר יש לחזק את שרירי הירך הקדמיים (קוואדריספס) ולהזניח את האחוריים (האמסטרינגס) אך אין זה המקרה) ע"מ ליצור שליטה מרכזית לכל תנועת הגפה התחתונה).
   

   תרגילי יציבות וחיזוק שרירי ישבן, בטן, האמסטרינגס ורצפת אגן

   

   תרגילי יציבות וחיזוק שרירי ישבן, בטן, האמסטרינגס ורצפת אגן

5. אימונים של קואורדינציה, יציבות אקטיבית ושיווי משקל (פרופריאוספציה).
   

   תרגול יציבות, שיווי משקל ופרופריאוספציה

6. מתיחת שרירים שעלולים ליצור לחץ יתר על הפיקה בדגש על הרצועה האיליו-טיביאלית, הארבע ראשי וההאמסטרינגס
   

   מתיחת האמסטרינגס ורצועה איליוטיביאלית

   

   טיפול פיזיותרפיה מנואלי למתיחת האמסטרינגס

7. טייפינג (רגיל ו\או קינסיו טייפ): חבישות מיוחדות שתפקידן להוריד עומסים מרקמות שונות ו\או למקם מפרקים במנחים תפקודיים יותר והורדת עומס או לחילופין לעודד שרירים מסוימים לעבוד יותר.
   

   דוגמא לטייפ מסוג קינסיוטייפ לפיקת הברך kinesiotaping

8. בהתאם לצורך, מדרסים אורטופדיים לכף הרגל והקרסול.
9. במקרה ומעורבת דלקת בגיד הפיקה עצמו, מחקרים הראו שתרגול כיווץ מוארך (אקצנטרי) במנחים מסוימים עוזר לשפר את מצב הגיד ולשלוט בתהליך הדלקתי.

לסיכום: כאבים בקדמת הברך מצריכים התייחסות מקצועית וראייה רב מערכתית של תנועת הגוף. קיימת נטייה לחשוב שאם נחזק את שרירי הארבע ראשי, הכול יסתדר. טעות. חייבים לבחון את תנועת הגוף ברמה תפקודית, את צורת ההליכה, הריצה, טווחי תנועה מפרקיים, לאמוד כוח ואורך שריר ושליטה ועפ"י זה להסיק מסקנות ולהתאים תכנית טיפול. במילים אחרות, חיזוק צריך להתבצע עפ"י פונקציה או תפקוד. חשוב לזכור שכמות הזמן בה סובלים מהכאבים, היא יחסית לכמות הזמן בה נקטנו בהרגלי ריצה, חיזוק ואימון לא נכונים ולפי כך זמן ההחלמה מבעיה זו.

**במאמר זה מצוינות דרכי אבחון וטיפול שונות. אלו הם קווים מנחים בלבד, הם אינם תכנית טיפול עצמאית ואינם מהווים תחליף לתכנית אבחון וטיפול שתינתן ע"י פיזיותרפיסט מוסמך לאחר בדיקה מקיפה בקליניקה. מומלץ ורצוי לעבור אבחון וטיפול ע"י אורטופד ופיזיותרפיסט מוסמכים ולפעול עפ"י שיקול דעתם המקצועי**